RÉPARATION
Faire reconnaître l'origine professionnelle des dépressions...
Les maladies mentales engendrées par des conditions de travail pathogènes ne sont pas facilement reconnues par la branche AT-MP de la Sécurité sociale. En Ile-de-France, sur trois dossiers présentés en 2002 au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), un seul a débouché sur une reconnaissance de MP. L'année précédente, trois dossiers avaient également été présentés. Les trois avaient essuyé un refus du comité…
A la différence d'autres maladies professionnelles, les pathologies mentales ne sont pas inscrites dans des tableaux de MP. Conséquence : l'imputabilité de la maladie mentale (dépression, névrose…) à l'activité professionnelle n'est pas présumée et la preuve d'une relation causale doit être apportée par une expertise médicale. Aussi les salariés sont-ils orientés vers le CRRMP, instance composée du médecin-inspecteur régional du travail, d'un expert hospitalo-universitaire et du médecin-conseil régional de la Sécurité sociale. Cette procédure complémentaire a été instituée par la loi en janvier 1993, pour permettre aux victimes dont la maladie n'est pas inscrite dans un tableau - ou qui ne répond pas à tous les critères administratifs, tels que la durée d'exposition - de bénéficier malgré cela d'une réparation dans le cadre de la branche AT-MP.
" En CRRMP, le dossier est rapporté par le médecin-conseil de la Sécurité sociale, indique la Dre Ellen Cadi, médecin-conseil à l'échelon régional du service médical (ERSM) d'Ile-de-France. La décision est prise par consensus. Il s'agit d'une expertise individuelle. " L'avis motivé du CRRMP s'impose à la caisse primaire d'assurance maladie, qui devra, s'il est favorable, reconnaître l'origine professionnelle de la maladie.
Un barème d'incapacité très imprécis
Le CRRMP peut être saisi soit par la Cpam, soit par la victime. Pour être instruit, le dossier doit remplir deux conditions. Tout d'abord, l'état du salarié doit être stabilisé. " La stabilisation, expose Ellen Cadi, veut dire que l'état de la personne n'est pas susceptible d'amélioration dans un délai raisonnable. Dans les affaires psychiatriques, le traitement actif doit avoir eu le temps de déployer ses effets. " En cas de refus d'examen du dossier pour non-stabilisation de l'état du salarié, la décision peut être contestée. Une expertise médicale est alors ordonnée.
Seconde condition, l'incapacité permanente partielle (IPP) dont souffre le salarié doit être égale ou supérieure à 25 % (1). Si le médecin-conseil l'estime à moins de 25 %, la victime peut saisir le tribunal du contentieux de l'incapacité. " Pour déterminer le niveau d'incapacité, le médecin-conseil doit utiliser le barème AT-MP. Or, en matière de pathologies psychiatriques, celui-ci n'est guère détaillé ", reconnaît la Dre Cadi. Les traumatismes crâniens ou certains syndromes à caractère psychiatrique sont " affublés " d'un taux d'IPP variant de 20 à 100 %. Le barème de la Sécurité sociale pourrait-il être plus précis ? Ellen Cadi a eu l'occasion d'examiner le barème des pensions militaires, qui lui a paru " plus détaillé ", en raison, selon elle, d'une expérience acquise dans le domaine de la connaissance des effets des stress post-traumatiques. Une piste à creuser… Pour que le barème puisse être modifié, il faudrait que le ministre du Travail fasse une demande en ce sens auprès du Haut Comité médical de la Sécurité sociale.
Le harcèlement n'est pas une pathologie
A quoi tient la réussite, malgré les obstacles, d'un processus de reconnaissance en MP par la voie du système complémentaire ? Réponse sans équivoque des médecins-conseils : à la qualité des dossiers présentés au CRRMP. " Quand nous voyons des certificats médicaux mentionnant uniquement le harcèlement du salarié, nous sommes gênés pour statuer. Le harcèlement n'est en aucun cas une pathologie. Cette notion a une signification pénale et le médecin-conseil ne peut dire s'il y a eu harcèlement ", soulignent Ellen Cadi et Dominique Lessellier, elle aussi médecin-conseil au service médical de la région Ile-de-France.
De même, expliquent-elles, les enquêteurs des caisses qui mènent les investigations demandées par le comité " ne sont pas des policiers habilités à interroger les gens " : " Ils recueillent les dires de la personne, interrogent l'employeur et ne font que décrire les conditions de travail. Ils donnent un avis sur l'existence éventuelle de conditions de travail susceptibles de déboucher sur une pathologie. " La caisse demande toujours l'avis du médecin du travail, qui est systématiquement informé de la déclaration du salarié.
A en croire ces deux médecins-conseils, les dossiers les mieux élaborés sont ceux qui émanent des consultations hospitalières de pathologie professionnelle spécialisées en souffrance au travail. Témoignant d'une bonne connaissance des procédures de réparation en vigueur, " ces dossiers sont carrés et correctement étayés ", remarquent-elles. Une condamnation de l'employeur par le conseil de prud'hommes fait également un certain effet sur le CRRMP.
Afin de statuer, le comité se prononce sur le " lien direct et essentiel " entre la pathologie et le travail et apprécie le fait que les conditions de travail aient été " directement et de manière prépondérante à l'origine des troubles ". Mais, constate la Dre Marie Pascual, conseillère médicale de la Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés (Fnath), " les médecins-conseils et les caisses sont réticents à admettre les atteintes psychiques liées au travail ".
Une inaptitude mal vécue
Au-delà des procédures de réparation, des médecins du travail ou des médecins-inspecteurs entendent favoriser des actions de prévention au sein des entreprises. Tel est le cas de la Dre Marie-Christine Soula, médecin-inspectrice régionale du travail en Ile-de-France et praticienne d'une consultation de pathologie professionnelle à Garches. Sa prise de conscience remonte aux résultats d'une analyse sur le devenir d'une cohorte de 150 patients vus en consultation à Garches entre 1999 et fin 2001. Sur les 62 patients mis en inaptitude et revus en 2002, un tiers seulement était sorti d'affaire. " Les deux tiers étaient soit aux Assedic, soit en longue maladie. Tous avaient mal vécu cette inaptitude. " D'où un " double constat d'échec " : " Ces patients que j'avais pensé aider, je ne les avais pas aidés à long terme, confie-t-elle. Et surtout, les problèmes perduraient dans l'entreprise. " Aucune analyse des conditions de travail, aucune tentative pour expliquer la survenue de la maladie… Depuis, Marie-Christine Soula travaille à faire reconnaître en MP des cas de souffrance mentale, via le CRRMP. " Je me suis dit que si on arrivait à faire passer cette souffrance en MP, il y aurait une enquête dans l'entreprise, puisqu'il y aurait eu un certificat médical initial et une déclaration par le patient. Les CHSCT ou les DP pourraient ainsi s'emparer de ce problème pour mettre au jour le lien entre souffrance mentale et organisation du travail. "
Il y a un an, le CRRMP francilien a reconnu comme maladie professionnelle la névrose d'une aide-soignante d'une clinique de l'Essonne, où certains membres du personnel - qui avaient dénoncé des pratiques d'euthanasie active - avaient subi un harcèlement de la direction et de leurs collègues. " Pour la première fois, le médecin-conseil a donné une IPP supérieure à 66,66 % et le CRRMP a reconnu qu'il existait un lien essentiel entre la névrose et les conditions de travail ", se félicite Marie-Christine Soula. Une première en Ile-de-France, qui sera peut-être, espère-t-elle, suivie de reconnaissances analogues dans d'autres régions.
Construction d'un tableau : un vrai casse-tête !
Les trois dernières années ont vu s'accroître le nombre des demandes de prise en charge et des demandes d'avis formulées par des médecins du travail auprès des consultations hospitalières spécialisées en souffrance mentale liée au travail. Aussi, ne serait-il pas opportun que la commission " maladies professionnelles " du Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels (CSPRP) mette en chantier un tableau spécifique pour les dépressions ?
La question agite le landerneau de la médecine du travail, mais peu de spécialistes croient véritablement possible la sortie à court terme d'un tel tableau. " Un tableau de MP, c'est le résultat d'un consensus social, explique Marie-Christine Soula, médecin-inspectrice. Pour arriver à obtenir un consensus sur le fait qu'il peut y avoir une présomption d'origine et d'imputabilité entre des syndromes dépressifs ou névrotiques et des conditions de travail, il faudrait arriver à les caractériser dans un tableau… Pourquoi pas, mais ce n'est pas pour demain. " Et de rappeler qu'il aura fallu dix ans pour faire " sortir " le tableau sur les lombalgies.
Conseillère médicale de la Fnath, Marie Pascual confirme que " le tableau sera difficile à construire, car c'est très délicat de s'y retrouver au niveau du lien. Que va-t-on mettre dans la liste des situations d'exposition ? " Pour elle, réfléchir sur le niveau de preuve demandé serait plus judicieux : " La souffrance psychique ou le harcèlement sont des déviances liées à l'organisation du travail. Pour l'écrire dans une colonne de tableau, franchement, je suis à court d'idées. Il faudrait faire plancher un groupe de travail. Mais ce sera chaud… " En attendant, seuls les suicides ou les tentatives de suicide sur les lieux de travail font l'objet d'une réparation au titre des accidents du travail.
Quant au bien-fondé de l'argument selon lequel l'amélioration de l'état du patient peut passer par une démarche de reconnaissance en MP, il est contesté par certains. " Il risque d'y avoir plus encore de réticence de la part des patients, car il s'agit d'une démarche qui n'est pas anodine. Engager une personne qui moralement va mal et qui est recroquevillée sur elle-même n'entraîne pas forcément un mieux-être ", estime le Pr Jean-Claude Pairon, responsable de l'unité de pathologie professionnelle au CHI de Créteil (Val-de-Marne).
(1) Jusqu'à la publication d'un décret le 23 avril 2002, la valeur du pourcentage d'incapacité permanente pris en compte était de 66,66 %.
Par Corinne DUHAMEL, journaliste
Pour la revue Santé et Travail de la Mutualité française
Numéro 44 - Juillet 2003